Дорсалгии (болі в спині) відносяться до однієї з найбільш частих причин скарг і звернень за медичною допомогою. При цьому, протягом життя з проблемою дорсалгии стикається 70-90% населення, а у 28% з них розвивається хронічний больовий синдром, що призводить до тимчасової/тривалої втрати працездатності і зниження якості життя. Болі в спині крім обмеження життєдіяльності впливають на поведінку/психіку людей, що проявляється розвитком хронічного емоційного напруження.
Больові синдроми пов'язані переважно з остеохондрозом у попереково-крижовому відділі (поперековий остеохондроз), для якого характерні висока рухливість/велике фізичне навантаження, і обумовлені дегенеративно-дистрофічними змінами практично у всіх складових хребетно-рухових сегментів хребта (тілах хребців, міжхребцевих дисках і з'єднують їх тканинах).
Класифікація
В основу класифікація остеохондрозу покладено патогенетичний підхід, що відображає патологічний процес у вигляді послідовних стадій/ступенів дегенеративно-дистрофічного ураження, у відповідності з чим, виділяють наступні.
Остеохондроз поперекового відділу 1 ступеня
Це перша (початкова) ступінь внутрішньодискового патологічного процесу, генеруючого з ураженого диска патологічну імпульсацію. Остеохондроз 1 ступеня характеризується переміщення пульпозного ядра всередині диска, тобто драглисте ядро проникає через тріщини в фіброзному кільці і його добре иннервированные зовнішні волокна. Відповідно при остеохондрозі 1 ступеня відбувається подразнення нервових закінчень і починають проявлятися больові відчуття, які і формують різні рефлекторні синдроми остеохондрозу.
Остеохондроз поперекового відділу 2 ступеня
Остеохондроз 2 ступеня — це ступінь нестабільності, тобто втрата ураженим диском притаманною йому фіксаційної здібності. Характерно динамічне зміщення верхнього щодо нижчерозташованого хребця, що обумовлено розтріскуванням пульпозного ядра і елементів фіброзного кільця. 2 ступінь остеохондрозу характеризується синдром нестабільності, з'являються рефлекторні і частково компресійні синдроми.
Остеохондроз 3 ступеня
Це ступінь/стадія утворення гриж міжхребцевих дисків, викликана порушенням цілісності структури фіброзного кільця (пролапсу/протрузії). При остеохондрозі 3 ступеня можуть здавлюватися: корінець спинномозкового нерва, а також прилеглі до МПД судинно-нервові утворення.
Остеохондроз 4 ступеня
Це стадія фіброзу МХД і поступового формування кістково-хрящових крайових розростань тіл хребців. При цьому в якості компенсаторного механізму відбувається збільшення площі опори хребців на неповноцінні диски, виникає нерухомість. Ці кісткові розростання, в ряді випадків, як і грижі дисків, можуть чинити тиск на прилеглі нервово-судинні утворення.
Симптоми остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта
Остеохондроз попереково-крижового відділу хребта маніфестує в досить широких межах: від незначного почуття дискомфорту в зоні поперекового відділу до гострих інтенсивних болів, які можуть провокуватися перенапруженням, переохолодженням, підйомом тяжкості та ін. Всю сукупність клінічних проявів поперекового остеохондрозу поділяють на вертебральную (компресійну) симптоматику і экстравертебральные (рефлекторні) симптоми.
Початкова стадія
Клінічні симптоми остеохондрозу поперекового відділу хребта на першій стадії обумовлені протрузією диска в сторону хребетного каналу (назад) і роздратуванням багатою больовими рецепторами задньої поздовжньої зв'язки. Провідним симптомом цієї стадії є різного ступеня вираженості локальний больовий синдром — люмбаго, люмбалгія, які умовно відрізняються ступенем вираженості больового синдрому та тривалістю патологічних проявів. Для цієї стадії характерний «симптом дошки» (сплощення поперекового лордозу) і виражене обмеження з-за болю в гострий період рухів в поперековому відділі хребта.
Крім локального болю на рівні ураженого міжхребцевого диска з-за рефлекторної м'язової реакції в більшості випадків виникає виражене напруження паравертебральних м'язів («дефанс»), що сприяє посиленню больового синдрому, а також згладжування/сплощення фізіологічного поперекового лордозу і обмеження рухливості хребта.
При остеохондрозі першій стадії ознаки корінцевого синдрому та інших неврологічних проявів (симптоми натягу) відсутні. Як правило, з часом до подразнення рецепторів (больових) задньої поздовжньої зв'язки відзначається адаптація, чому сприяє іммобілізація ураженого міжхребцевого диска. Вираженість гострої/підгострій поступово зменшується при адекватному лікуванні строгому і дотримання ортопедичного режиму. Тобто, зазначається трансформація загострення в стадію ремісії, тривалість якої варіює в широких межах, як і частота загострення люмбалгії.
При цьому, кожне нове загострення свідчить про додаткове зміщення МПД (пролапс/протрузія), що зумовлює посилення тиску диска на задню поздовжню зв'язку. З часом це призводить до витончення зв'язки і зниження її міцності і відповідно до ризику додаткового пролабирования диска і перфорації задньої поздовжньої зв'язки при черговому епізоді у бік хребетного каналу, що призводить до наступної стадії розвитку неврологічних ускладнень.
Судинно-корінцева стадія (стадія неврологічних розладів)
Сукупність патологічних проявів (ішемія відповідних корінців/спинномозкового, ускладнені формуванням грижі міжхребцевого диска і виникнення оклюзії супутньої корінцевої артерії) сприяє розвитку рухових розладів у певному миотоме і зниження чутливості в конкретній дерматомі. Як правило, розвитку парезу/паралічу м'язів і розладів чутливості передує різке рух, за яким відразу — біль в попереково-крижовій області з'являється гостра короткочасна, иррадиирущая по ходу сідничного нерва (так званий «гипералгический криз ішіасу»). Паралельно виникає м'язова слабкість в зоні іннервації того чи іншого ішемізованого спинномозкового нерва і виникають чутливі розлади. Як правило, виникає оклюзія корінцевої артерії, яка проходить разом з спинномозковим нервом L5 в хребетний канал.
Характерним є гостре розвиток синдрому «паралітичного ішіасу», що проявляється парезом/паралічем на ураженій стороні розгиначів стопи/пальців («степпаж» або «півняча хода»), що розвивається при порушеннях функцій малогомілкового нерва. Такий пацієнт високо піднімає ногу під час ходьби, викидаючи її вперед і плескає передньою частиною носка стопи об підлогу.
jpg" class='imgblock right center_mob'>Остання стадія неврологічних проявів
Остеохондроз хребта, як правило, є причиною порушення кровотоку у великих корінцевих артерії, які постачають кров'ю спинний мозок (корінцево-спинномозкові артерії). Кровопостачання спинного мозку попереково-крижового рівня забезпечує лише одна артерія Адамкевич, а у деяких людей є додаткова спинномозкова артерія Депрож—Гуттерона, що забезпечує кровопостачання каудального відділу/кінського хвоста спинного мозку.
Їх функціональна недостатність обумовлює повільне розвиток судинно-мозкової недостатності спинного мозку, клінічним проявом якої є синдром переміжної кульгавості, що супроводжується слабкістю і онімінням ніг, що виникає при ходьбі і зникає після незначного відпочинку (зупинки). Найбільш важким проявом неврологічних порушень на цій стадії є гострі порушення кровообігу спинного мозку за типом ішемічного спінального інсульту.
Аналізи та діагностика
Діагностика попереково-крижового остеохондрозу в більшості випадків не викликає ускладнень і базується на аналізі характеру і локалізації больового синдрому і зв'язком їх з фізичними навантаженнями (історія хвороби), наявність тригерних больових точок і симптомів натягу. З інструментальних методів провідне значення відводиться рентгенографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (фото нижче). Для виключення соматичної патології (метастази в хребет, сечокам'яна хвороба, пієлонефрит) може призначатися загальний/біохімічний аналіз крові і сечі.
Лікування остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта
Питання як лікувати остеохондроз поперекового відділу відноситься до одних з найбільш поширених. Перш за все, лікування дегенеративно–дистрофічного ураження хребетного стовпа має бути поетапним і комплексним, що включає лікування медикаментами, фізіопроцедури і при необхідності хірургічні методи.
Процедури і операції
У лікуванні поперекового остеохондрозу широко використовується фізіотерапія: ультрафонофорез/електрофорез з лікарськими препаратами (у тому числі анальгетики та спазмолітики) гальванічними/імпульсними струмами; электронейромиостимуляция; УВЧ; лазеротерапія; магнітотерапія; КВЧ (вкрай високочастотна терапія); СВЧ (надвисокочастотна терапія); ударно-хвильова терапія, голкорефлексотерапія.
У гострий період рекомендується дотримання рухового (ортопедичного) режиму з носінням поперекового стабілізуючого корсета. В цьому періоді слід обмежити/виключити фізичні вправи по амплітуді, викликають біль або м'язове напруження. Займатися «через біль» категорично забороняється, вправи повинні виконуватися дуже повільно з повтором по 8-10 разів. Також важливо не допускати збільшення поперекового лордозу при рухах ногами, що може викликати посилення болю. На наступному етапі гострого періоду по мірі зменшення болю можна включати поступово ізометричні вправи для великих сідничних м'язів черевного преса.
При стиханні болю збільшуються можливості і включаються в комплекс загально розвиваючі/спеціальні фізичні вправи. Крім вправ на збільшення сили розгиначів стегна і черевного преса включаються вправи, що збільшують силу м'язів спини і зі згинанням в поперековому відділі хребта. Які виконуються в середньому темпі по 15-20 повторень. Слід усвідомлювати, що зарядка при остеохондрозі поперекового відділу повинна бути регулярною, а не від випадку до випадку.
Вправи при остеохондрозі поперекового відділу хребта в періоді ремісії спрямовані переважно на зміцнення м'язового корсету цієї зони та збільшення рухливості хребетного стовпа, однак, вони повинні виконуватися вкрай обережно. Кількість повторень вправ цього періоду можна збільшувати до 50-100 разів. Важливим завданням є формування автоматизму м'язів у підтримці специфічної постави в будь-якому положенні (стоячи/сидячи, при ходьбі).
ЛФК при остеохондрозі поперекового відділу хребта можна проводити в басейні (у воді, але вона лише доповнює основні «сухі» заняття). З інших методів ЛФК вкрай корисними є: плавання, яке часто розглядається як «найефективніша фізіотерапія при попереково-крижовому остеохондрозі», а також біжить доріжка, теренкур, лижі, велоергометр, вправи з гумовим бинтом. Займатися такими видами спорту як волейбол, великий/малий теніс, ритмічною гімнастикою не рекомендується із-за безлічі різких рухів, які можуть спровокувати загострення захворювання.
Зарядка виконується з гантелями лише в положенні лежачи (на спині) для виключення вертикальних навантажень на хребетний стовп. Слід пам'ятати, що при виборі фізичних вправ часта/постійна перевантаження/мікротравма хребта або некоординованість поштовхи і руху по осі хребта створюють ризик розриву дегенерированного диска і чергового загострення болю. Надзвичайно корисним заняттям для хребта може бути йога, проте багато йога-вправи є досить складними і повинні виконуватися виключно під керівництвом і наглядом інструктора. Оптимальним варіантом на перших порах буде, якщо лікувальна гімнастика при остеохондрозі поперекового відділу хребта проводиться в спеціалізованому кабінеті, де лікар ЛФК покаже вам комплекс вправ, які потім можна буде виконувати в домашніх умовах.
Ці вправи виконуються як ранкова гімнастика при остеохондрозі. Не слід шукати різного роду відео ЛФК або лікувальної гімнастики, відео при остеохондрозі, оскільки відео не дозволяє сформувати правильну біомеханіку вправи і може стати причиною загострення. Не менш широко використовується і медичний масаж (ручний, підводний, вакуумний, гідромасаж). Масаж при остеохондрозі поперекового відділу дозволяє зняти/зменшити больові відчуття, усунути напругу м'язів цієї зони, відновити рухливість хребта.
Операційне лікування проводиться у випадках значного здавлення спинного мозку і спрямоване на декомпресію спинномозкового каналу. Включає різні види оперативного втручання: видалення грижі міжхребцевого диска, проведення мікродискектомії, лазерної реконструкції диска, пункційної валоризации диска, заміни міжхребцевого диска імплантатом, операції з стабілізацію хребтового сегмента.
Прогноз
При своєчасному і адекватному лікуванні прогноз сприятливий. Погіршує прогноз поява латеральної грижі диска L-S1 з раннім залученням в патологічний процес корінця і подальше формування радикулопатії. Прогноз різко погіршується при гострому розвитку у синдромів здавлення спинного мозку/кінського хвоста з парезами в ногах, розладами функцій тазових, випадіннями чутливості, при цьому, прогноз буде поліпшуватися, ніж раніше усунена компресія (грижовий секвестр).